Председателю 
Законодательного Собрания Свердловской области	
		
	(фамилия, инициалы)	

СОГЛАСИЕ 
гражданина, представляемого к награждению 
Почетным знаком «Серебряный знак Законодательного Собрания 
Свердловской области», на обработку персональных данных

	Я,		 ,	
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
зарегистрированный(ая) по адресу:		,		
паспорт: серия	 №		,	выдан		
						(дата выдачи, кем выдан)	
	,	
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ 
«О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Законодательному Собранию Свердловской области (далее – оператор) на обработку моих персональных данных, включая обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, содержащихся в представлении к награждению Почетным знаком «Серебряный знак Законодательного Собрания Свердловской области».
Я проинформирован(а) о том, что обработка моих персональных данных будет осуществляться в полном соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие дается мной в целях рассмотрения вопроса о награждении Почетным знаком «Серебряный знак Законодательного Собрания Свердловской области» и распространяется на следующие данные:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) должность, подразделение (отдел, участок, отделение);
3) место работы (службы) (полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы), осуществляемая деятельность;
4) дата рождения (число, месяц, год);
5) образование (наименование учебного заведения, год окончания, специальность);
6) ученая степень, ученое звание;
7) общий стаж работы (службы), стаж работы (службы) в отрасли, стаж работы (службы) в организации;
8) какими наградами награжден(а);
9) сведения о трудовой и общественно-политической деятельности с указанием конкретных заслуг (вклад в развитие законодательства Свердловской области, парламентаризма в Свердловской области и межпарламентских связей, государственной власти и (или) местного самоуправления в Свердловской области, заслуги и достижения в различных сферах жизни общества, способствующие укреплению и развитию Свердловской области, росту ее авторитета в Российской Федерации и за рубежом).
Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично представителю оператора и зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку 
персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

					
(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

(дата подписания)