Председателю 
Законодательного Собрания Свердловской области	
		
	(фамилия, инициалы)	

СОГЛАСИЕ 
гражданина, представляемого к награждению Почетным знаком 
Законодательного Собрания Свердловской области «За заслуги в 
волонтерской деятельности», на обработку персональных данных

	Я,		 ,	
		(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
зарегистрированный(ая) по адресу:		,		
паспорт: серия		 №		,	выдан		
					(дата выдачи, кем выдан)	
	,	
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ 
«О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Законодательному Собранию Свердловской области (далее – оператор) на обработку моих персональных данных, включая обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, содержа-щихся в представлении к награждению Почетным знаком Законодательного Собрания Свердловской области «За заслуги в волонтерской деятельности».
Я проинформирован(а) о том, что обработка моих персональных данных будет осуществляться в полном соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие дается мной в целях рассмотрения вопроса о наг-раждении Почетным знаком Законодательного Собрания Свердловской области «За заслуги в волонтерской деятельности» и распространяется на следующие данные:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения (число, месяц, год);
3) продолжительность осуществления волонтерской деятельности;
4) сведения о волонтерской деятельности с указанием конкретных заслуг (вклад в развитие и популяризацию волонтерской деятельности, наличие наград или иных поощрений за волонтерскую и (или) иную общественную деятельность, членство в волонтерских организациях, участие в волонтерских мероприятиях).
Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.
Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично представителю оператора и зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия на обработку 
персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональ-ных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунк-тах 2 – 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(дата подписания)